ОМС: новые технологии и актуальные вопросы

К проблемам страховой медицины приковано внимание на самом высоком уровне, и даже президент России в своем Послании Федеральному собранию дал поручение завершить переход к страховым принципам, отладить все механизмы и заставить страховую медицину работать по-настоящему. Такое внимание отнюдь не случайно – обязательное медицинское страхование – та сфера, которая в той или иной степени касается каждого из нас, ведь все мы время от времени болеем и, отправляясь в поликлинику, непременно берем с собой скромный листочек - гарант оказания своевременной и качественной медицинской помощи. К сожалению, о своих правах в этой сфере мы знаем не так много. Разобраться в них читателям «Комсомолки» помогли специалисты Ульяновского филиала «Росгосстрах – Медицина». Начальник отдела по защите прав застрахованных Гузель Валитова и начальник отдела ОМС Екатерина Кочкурова в режиме прямой линии ответили на вопросы ульяновцев.

Полис ОМС – дополнение от компании в пластике

- Добрый день! Меня зовут Алексей. Скажите, пожалуйста, куда мне обратиться и какие документы предоставить, чтобы обменять старый полис на полис нового образца?

- Чтобы оформить новый полис, вам надо обратиться в один из офисов Ульяновского филиала «Росгосстрах - Медицина» (центральный находится по адресу ул. Ленина, 89). С собой необходимо иметь документы - паспорт и СНИЛС. Временное свидетельство, подтверждающее факт оформления полиса ОМС, вам выдадут на месте, а сам страховой документ придет из Федерального фонда через тридцать дней.
О том, что полис готов и его можно забрать, вас проинформируют СМС-уведомлением.

- Здравствуйте! Меня зовут Мария. Слышала, что теперь наряду с обычным бумажным полисом можно получить пластиковую карту. Хотелось бы узнать, для чего она нужна.

- Пластиковая карта-памятка клиента компании выдается дополнительно к медицинскому полису. Получить ее можно в офисах «Росгосстрах - Медицина», причем совершенно бесплатно. С помощью такой карты вы сможете записаться на прием к врачу через инфомат, минуя очередь в регистратуру. На данной пластиковой карте обозначены все данные вашего полиса ОМС и контактные данные страховой компании, ее подразделения по защите прав застрахованных, в том числе телефоны, адрес сайта. Конечно, она не является заменой полиса ОМС, но в каких-то экстренных ситуациях, если у вас с собой не будет полиса, вы сможете назвать его данные, обозначенные на данной карте, что позволит быстро идентифицировать вас в системе ОМС. А с полисом ОМС надо обращаться очень аккуратно – это документ, при его потере или порче (износе) придется оформлять дубликат. Если потеряется карта, то ее можно восстановить всего за несколько дней.

- И еще такой вопрос. Я знаю, что есть некий перечень услуг, которые в рамках обязательного медицинского страхования предоставляются бесплатно. Подскажите, пожалуйста, где можно этот перечень найти.

- Перечень видов медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно, определен Территориальной программой государственных гарантий. Кроме того, для каждого конкретного заболевания предусмотрен свой стандарт обследования и лечения. Информацию о том, какие из них входят в программу госгарантий, можно найти на сайте территориального фонда ОМС, узнать непосредственно у лечащего врача (или заведующего поликлиникой), подробную информацию по всем вопросам вам представят также специалисты «Росгосстрах - Медицина», телефоны указаны на нашей памятке, наша горячая линия 8-800-100-81-02.

Кому положена бесплатная томография, а кому – бесплатные лекарства

- Здравствуйте! Мой родственник лежит в больнице с переломом шейки бедра. Врачи говорят, что нужно эндопротезирование. Скажите, эта бесплатная операция или придется платить?

- Эндопротезирование тазобедренного сустава входит в число высокотехнологичных методов оказания медицинской помощи, предоставляющихся в рамках ОМС, т. е. бесплатно. Не придется платить и за сам протез – он тоже входит в программу ОМС. Если же травма имеет криминальный характер, то оплачивать лечение будет тот, кто ее нанес.

- Добрый день. Я онкологическая больная (у меня метастазы в позвоночник), и мне очень часто приходится обследоваться за свой счет: анализы, которых требуется очень много, МРТ...

- После консультации у онколога вам должны были дать лист консультанта.
С этим листом вы обращаетесь к участковому врачу поликлиники по месту жительства. В листе консультанта указывается, какие обследования вы должны пройти. Эти анализы (УЗИ, биохимические исследования, общий анализ крови и т. д.) поликлиника вам обязана сделать бесплатно. Что касается таких дорогостоящих обследований, как УЗИ брюшной полости, то при сохранении платежных документов вы можете вернуть потраченные средства, написав заявление на имя главного врача своей поликлиники. Порядок направления на МРТ следующий: лечащий врач при наличии листа консультанта выдает вам направление на прохождение МРТ в сторонней организации, работающей в рамках ОМС или заключившей с поликлиникой соответствующее соглашение. К сожалению, в государственных поликлиниках обследования методом магнитно-резонансной томографии пока не проводятся – приходится обращаться к частникам. При наличии направления от врача обследование можно будет пройти бесплатно в порядке очереди.

- Здравствуйте! Я являюсь инвалидом третьей группы. В 2014 году у меня обнаружили гепатит С. В 2015 году я прошла лечение. Могут ли мне возместить хотя бы часть средств, которые я на него потратила?

- В период стационарного лечения лекарственное обеспечение предусмотрено Территориальной программой госгарантий. Это значит, что препараты, которые входят в перечень жизненно необходимых, должны были предоставляться вам бесплатно. Что касается лекарственного обеспечения в период амбулаторного лечения, то оно осуществляется за счет самого пациента.

- И моя инвалидность здесь не имеет значения?

- В данном случае не имеет, поскольку гепатит С – не основное ваше заболевание, а льготное лекарственное обеспечение предоставляется только по основному заболеванию и распространяется только на препараты, включенные в федеральный перечень льготных лекарств. При этом для бесплатного получения препарата одной справки об инвалидности не достаточно – нужен рецепт от лечащего врача.

- Я долго лежал в больнице - перенес операцию по поводу пупочной грыжи, потом были осложнения. За все платил сам – за наркоз, за сетку (хирургическое устройство, вшивающееся пациенту и служащее надежной защитой против повторного появления грыжи – ред.). Скажите, пожалуйста, насколько это правомерно?

- Если для наркоза вам предлагается вещество, входящее в Территориальную программу госгарантий как жизненно необходимое, то оно должно предоставляться вам на бесплатной основе. Что касается сетки, то она выходит за рамки стандартов и предоставляется платно, о чем вас должны были заранее проинформировать. При этом ваше согласие на оплату должно было быть заверено документально. Заставлять вас покупать сетку или иные медицинские средства никто не имеет права.

- У меня постоянные головокружения - врачи рекомендуют пройти томографию. Хотелось бы узнать, придется ли мне за нее платить?

- Вам следует обратиться к лечащему врачу-неврологу. Он направит вас на минимальное предварительное обследование (рентген, анализ крови, мочи, УЗИ головного мозга и т. п.). Если этого будет достаточно для постановки диагноза, вам назначат лечение. Если оно не подействует или будет иметь обратный эффект, врач назначит дополнительное обследование и выдаст направление на МРТ в одну из частных клиник. В рамках ОМС компьютерная томография проводится бесплатно в порядке очереди.

По прописке или по месту жительства?

- Здравствуйте! Я прописана в Новом городе, а живу в Засвияжском районе. Могу ли я обслуживаться в лечебном учреждении по месту жительства?

- В рамках программы госгарантий вы имеете право, основываясь в том числе на территориально-участковом принципе, самостоятельно выбирать лечебное учреждение, в которое будете обращаться за получением первичной медико-санитарной помощи. Сделать такой выбор вы сможете не чаще, чем раз в год - если только не смените место жительства или место пребывания. Для того чтобы прикрепиться к новой медицинской организации, вы должны будете написать заявление на имя ее руководителя.

- А если я все-таки останусь обслуживаться в прежней поликлинике, смогу ли вызвать врача по моему нынешнему адресу?

- К сожалению, нет - территориально-участковый принцип не позволяет медикам выезжать за границы зоны обслуживания своего учреждения. Поэтому воспользоваться их услугами вы сможете только в стенах медицинской организации.

- А открепляться от той поликлиники, где обслуживалась раньше, надо?

- Нет, прикрепляясь к одному лечебному учреждению, вы автоматически открепляетесь от другого.

Светлана ЧЕРНЫШОВА