Комплексная реабилитация и абилитация инвалидов в России: без внимания не остается ни один аспект

ИЗ МАТЕРИАЛОВ IV ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ И ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ-2022»

http://fckr.fbmse.ru/news.php?slug=sbornik-2022

О мерах по реализации положений Концепции развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, на период до 2025 года, предпринимаемых основными заинтересованными федеральными органами исполнительной власти по компетенции

Авторы: канд. мед. наук К.П. Афонина, д-р мед. наук М.А. Дымочка, канд. мед. наук О.Г. Струкова, А.А. Ярков.

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 18 декабря 2021 N 3711-р утверждена Концепция развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, на период до 2025 г. (далее – Концепция).

Принятие Концепции призвано обеспечить комплексный характер системы реабилитации и абилитации инвалидов, направленный на объединение усилий всех участников реабилитационного процесса, обеспечить формирование ее единой организационно-правовой и научно-методической базы. Также для реализации поставленных Концепцией задач распоряжением Правительства Российской Федерации от 16 августа 2022 N 2253-р утвержден План мероприятий реализации Концепции (далее – План).

Департамент по делам инвалидов Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации совместно с ведущими экспертами Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее – ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России) в рамках компетенции рассмотрел информационно-аналитические материалы, поступившие в течение III квартала 2022 г. из Комиссии при Президенте Российской Федерации по делам инвалидов (далее – Комиссия) в Минтруд России для рецензирования, на предмет их соответствия цели, задачам, приоритетным направлениям реализации, основным ожидаемым результатам и целевым показателям реализации Концепции, а также Плану.

Согласно общим положениям Концепции под комплексной реабилитацией и абилитацией понимается персонифицированное сочетание оптимально подходящих услуг для инвалидов, в том числе детей-инвалидов, по основным направлениям реабилитации и абилитации (медицинской, социальной (социально-бытовой, социально-средовой, социально-психологической и социально-педагогической), социокультурной, психолого-педагогической, профессиональной, физической (с использованием методов адаптивной физической культуры и адаптивного спорта), предоставляемых в зависимости от необходимости одновременно или поэтапно в целях полной реализации их реабилитационного потенциала, максимально возможного восстановления или компенсации имеющихся стойких нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности, подготовки и достижения социальной адаптации и интеграции, максимальной инклюзии, самостоятельности и независимости, а также повышения качества жизни.

Таким образом, основными заинтересованными федеральными органами исполнительной власти в части реализации положений Концепции являются: Министерство здравоохранения Российской Федерации – в части медицинской реабилитации; Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации – в части социальной (социально-бытовой, социально-средовой, социально-психологической и социальнопедагогической) реабилитации и абилитации; Министерство культуры Российской Федерации – в части социокультурной реабилитации и абилитации; Министерство просвещения Российской Федерации – в части психолого-педагогической реабилитации и абилитации.

Вопросы профессиональной реабилитации инвалидов в связи с последовательностью и преемственностью образовательного и профессионального маршрута инвалидов являются предметом совместного ведения Министерства просвещения Российской Федерации, Министерства высшего образования и науки Российской Федерации и Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации.

Такой подход был положен в основу Плана при его подготовке, согласовании и доработке. Одновременно Минтруд России является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативноправовому регулированию в сфере проведения медико-социальной экспертизы, реабилитации инвалидов. Исходя из этого, в соответствии с Планом Минтруд России является основным исполнителем системных мер и мероприятий, направленных на развитие и совершенствование: - правового и организационно-методического обеспечения системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов; - механизма разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (далее – ИПРА), выдаваемых федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ); - межведомственного взаимодействия в системе комплексной реабилитации и абилитации инвалидов; - современной информационной среды, обеспечивающей потребности системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов.

В этих целях приказом Минтруда России от 25 октября 2022 N 688 утвержден План мероприятий («дорожная карта») по реализации распоряжения Правительства Российской Федерации от 16 августа 2022 N 2253-р. Одним из ключевых мероприятий Концепции и Плана является усовершенствование правового регулирования системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов. Разработка соответствующего проекта федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам комплексной реабилитации и абилитации инвалидов» (далее – Законопроект) была начата Минтрудом России одновременно с разработкой Концепции в 2018 году.
Положения разработанного Законопроекта учитывают подходы к формированию системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, сформулированные в Концепции и Плане. Целью Законопроекта является формирование взаимоувязанной системы полномочий органов государственной власти и организаций, предоставляющих услуги по комплексной реабилитации и абилитации инвалидам для обеспечения инвалидов доступными и качественными реабилитационными услугами. Законопроектом предусмотрено внесение изменений в 9 федеральных законов: «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», «Основы законодательства Российской Федерации о культуре», «Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации», «О техническом регулировании», «О физической культуре и спорте в Российской Федерации», «Об образовании в Российской Федерации», «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», «Об Общественной палате Российской Федерации», «Об общих принципах организации и деятельности общественных палат субъектов Российской Федерации».

Основные изменения вносятся в базовый Федеральный закон о социальной защите инвалидов в Российской Федерации. Предлагаемыми изменениями четко определяются полномочия Правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации в системе комплексной реабилитации и абилитации инвалидов. Вводится или актуализируется понятийный аппарат по комплексной реабилитации и абилитации и ее основным направлениям. Впервые законодательно вводятся понятия: «ранняя помощь» и «сопровождаемое проживание», определяются условия их предоставления. Вводятся полномочия Минтруда России по определению федеральными учреждениями МСЭ целевых реабилитационных групп инвалидов в целях использования наиболее эффективных подходов к устранению или компенсации стойких нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности при оказании реабилитационных и абилитационных услуг, а также по разработке стандартов предоставления услуг по социальной реабилитации и абилитации инвалидов, которые предлагается четко отграничить от социальных услуг. Так же полномочия по разработке стандартов предоставления услуг по другим направлениям – социокультурной, физической реабилитации и абилитации – предоставляются соответствующим ведомствам по компетенции (Минкультуры России и Минспорту России соответственно).

В настоящее время, в отсутствие другого регулирования, действуют национальные стандарты предоставления различных услуг по реабилитации и абилитации инвалидов. Национальный стандарт носит рекомендательный характер, предполагает добровольность при его применении. Сама структура национального стандарта не имеет необходимой на современном этапе детализации предоставления услуг по реабилитации и абилитации инвалидов. Полномочия федеральных органов исполнительной власти по утверждению стандартов предоставления услуг по основным направлениям реабилитации и абилитации инвалидов, обязательных для применения, вводятся взамен имеющегося в настоящее время регулирования – по аналогии с действующими положениями федерального законодательства, регулирующими оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации.
Законопроектом впервые вводится понятие «реабилитационная организация», а также различные механизмы контроля за деятельностью таких организаций. Все предлагаемые изменения должны обеспечить повышение доступности и качества реабилитационных и абилитационных услуг для инвалидов, создать дополнительные условия для максимальной интеграции инвалидов в общество.
Одновременно Минтрудом России совместно с ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России проводится подготовка 27 подзаконных нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации и Минтруда России в развитие положений Законопроекта. В соответствии с Планом Законопроект должен быть направлен в Правительство Российской Федерации для внесения в Государственную Думу до конца 2022 года.
Одновременно в целях минимизации рисков, возникающих в рамках новых правоотношений в системе комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, Правительство Российской Федерации приняло решение о проведении в 2022-2024 годах в двух субъектах Российской Федерации (Свердловской и Тюменской областях) пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, Правила реализации которого утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2021 N 2339 (далее – пилотный проект).

В ходе пилотного проекта Минтрудом России совместно с исполнительными органами государственной власти пилотных регионов, реабилитационными организациями регионального и федерального уровней, Фондом социального страхования Российской Федерации, Казначейством России, Национальной системой платежных карт «МИР» отрабатывается целый ряд задач, таких как:

- определение федеральными учреждениями МСЭ целевых реабилитационных групп детей-инвалидов для их рациональной маршрутизации в профильные реабилитационные организации, в том числе в случаях, требующих сложных видов реабилитации в федеральных учреждениях, подведомственных Минтруду России;
- отработка стандартов предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов различных целевых реабилитационных групп в полустационарных и стационарных условиях;
- отработка межведомственного электронного взаимодействия и форм документов при предоставлении соответствующих услуг;
- отработка механизма финансового обеспечения реабилитационных и абилитационных услуг с использованием электронного сертификата;
- отработка механизмов и унифицированных инструментов для оценки эффективности оказанных услуг.

Под услугами по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов для целей пилотного проекта понимается оптимальный набор мероприятий, направленных на восстановление или формирование у ребенка-инвалида способностей к бытовой и общественной деятельности в соответствии с возрастной нормой, включающих в себя основные направления реабилитации – социально-бытовую адаптацию, социально-средовую, социально-педагогическую, социально-психологическую, социокультурную реабилитацию и абилитацию, профессиональную ориентацию, формирование мотивации к ведению здорового образа жизни, занятиям адаптивной физической культурой и адаптивным спортом.

Таким образом, в ходе пилотного проекта Минтрудом России совместно с заинтересованными органами и организациями будут детально отработаны подходы к предоставлению услуг по комплексной социальной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в организациях системы социальной защиты населения регионального и федерального уровней.
Это позволит внедрить в практику реабилитационных организаций новый вид услуг по одному из основных направлений комплексной реабилитации и абилитации, в котором, согласно данным ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, нуждается порядка 96,1 % инвалидов в возрасте 18 лет и старше и 97,8 % детей-инвалидов [12]. Вместе с тем, как отмечается в Концепции, «основополагающим направлением комплексной реабилитации и абилитации инвалидов является медицинская реабилитация.

В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.
В последние годы в сфере медицинской реабилитации активно развивается комплексный междисциплинарный подход, нашедший отражение в новых порядках медицинской реабилитации детей и взрослых, вступивших в силу с 1 января 2021 г. и предусматривающих ее осуществление в три этапа. При исчерпании возможностей медицинской реабилитации, особенно при низком потенциале восстановления нарушений функций организма, все большее значение приобретают вопросы социальной, психолого-педагогической и профессиональной реабилитации и абилитации для развития сохранных или потенциальных возможностей и способностей инвалидов в целях их социальной адаптации и реинтеграции в общество.

С учетом порядков оказания медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики, формируются программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе по медицинской реабилитации. Вместе с тем, необходимо совершенствование взаимодействия между медицинскими организациями, осуществляющими медицинскую помощь по медицинской реабилитации, и реабилитационными организациями в других сферах в целях обеспечения преемственности и последовательности в реабилитационном процессе».

Анализ материалов, представленных Минздравом России в Комиссию, позволяет сделать вывод о широком спектре предпринимаемых компетентным федеральным органом исполнительной власти мер, направленных на повышение доступности для граждан, в том числе инвалидов и детей-инвалидов, медицинской помощи по медицинской реабилитации, в том числе в рамках реализации инициативы социально-экономического развития Российской Федерации до 2030 года «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация», утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2021 N 2816-p. Федеральный проект «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация» реализуется с 1 января 2022 года и направлен на достижение показателя «Повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет» национальной цели развития Российской Федерации до 2030 года «Сохранение населения, здоровье и благополучие людей».

По мнению Минздрава России, одной из основных задач на текущий период является обновление материально-технической базы медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, включая оснащение современными техническими средствами реабилитации, способствующими сокращению терапевтических курсов, приводящих к улучшению и возвращению утраченных функций пациентов, подготовку специалистов в области медицинской реабилитации, повышение квалификации уже работающих специалистов, а также профессиональная переподготовка кадров.

Вместе с тем, в материалах Минздрава России и вышеуказанных документах не прослеживается интеграция медицинской реабилитации в систему комплексной реабилитации и абилитации инвалидов в том смысле, который вложен в цитируемые выше положения Концепции, на что, в частности, указывает в своем экспертном заключении Агентство стратегических инициатив по продвижению новых проектов.
Важнейшим показателем социальной адаптации инвалидов является их трудоустройство и занятость. Профессиональная реабилитация детей-инвалидов и взрослых инвалидов с детства тесно связана с вопросами их своевременной психолого-педагогической реабилитации и абилитации и построения образовательного маршрута, тогда как при возникновении инвалидности в трудоспособном возрасте, особенно при остро возникших заболеваниях и травмах, наиболее перспективен ранний этап медицинской реабилитации, который, по данным специальной медицинской литературы, выступает самым эффективным инструментом восстановления трудоспособности в прежней (или в наиболее схожей) профессии.

Вместе с тем, понятие психолого-педагогической реабилитации и абилитации в настоящее время в законодательстве Российской Федерации отсутствует. Анализ материалов по данным вопросам, представленных в Комиссию Минпросвещения Россиии Минобрнауки России, показывает, что деятельность Минпросвещения России, Минобрнауки России в части обеспечения инвалидов реабилитационными, абилитационными и образовательными услугами, соответствует общим направлениям совершенствования системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов в Российской Федерации, закрепленным в положениях Концепции и мероприятиях Плана.
Так, утвержденный Заместителем Председателя Правительства Российской Федерации Т.А. Голиковой в декабре 2021 г. Межведомственный комплексный план по повышению доступности среднего профессионального и высшего образования для инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья, в том числе и занятости указанных лиц, содержит значительное количество мероприятий, предусмотренных Концепцией, и скоррелирован с Планом. 1 Письмо Минздрава России от 14.09.2022 N 15-3/И/1-7733. 2 Письмо Агентства стратегических инициатив по продвижению новых проектов от 04.10.2022 N 3398-ЛИ/АСИ. 3 Письмо Минпросвещения России от 29.07.2022 N МП-П-3762. 4 Письмо Минобрнауки России от 29.07.2022 N МН-7/2784-ДА.

Однако одновременно следует отметить, что до настоящего времени не утвержден проект федерального закона, подготовленный Минпросвещения России и Минобрнауки России, определяющий роль и место психолого-педагогической реабилитации и абилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья и инвалидов в системе образования.

По нашему мнению, отсутствие самостоятельного законодательного регулирования вопросов психолого-педагогической реабилитации и абилитации затрудняет развитие данного направления комплексной реабилитации и абилитации инвалидов. Материалы, представленные в Комиссию Минкультуры России, позволяют судить о том, что работа, проводимая Минкультуры России по совершенствованию организации социокультурной реабилитации и абилитации инвалидов, не в полной мере соответствует положениям Концепции и Плана.

Так, Концепцией социокультурная реабилитация и абилитация рассматривается как «фактически существующее отдельное и во многом уникальное направление комплексной реабилитации и абилитации» и описывается как «комплекс услуг, направленных на включение инвалидов в творческую деятельность, обеспечивающую реализацию культурных, а также экономических потребностей инвалидов в соответствии с их интересами и способностями в целях социальной адаптации и интеграции инвалидов в общество». Данный тезис был положен в основу соответствующих разделов Законопроекта, наделяющих федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере культуры, полномочиями по обеспечению услуг по социокультурной реабилитации и абилитации, предоставляемых инвалидам и детям-инвалидам с использованием всех видов творческой деятельности.

При этом, в материалах, представленных в Комиссию Минкультуры России, основные направления деятельности компетентного федерального органа исполнительной власти в большей степени направлены на повышение доступности для инвалидов объектов культуры и искусства, а также развитие инклюзивных практик в соответствующей сфере (в том числе в рамках проекта «Инклюзивная платформа» на портале «Культура.РФ»).

Таким образом, по нашему мнению, необходима выработка единой, согласованной с Минкультуры России позиции в части: содержания услуг по социокультурной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов; целеполагания предоставления данных услуг гражданам; роли и места учреждений и специалистов сферы культуры в обеспечении функционирования в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов с учетом стратегических положений Концепции. Что касается совершенствования оказания услуг по реабилитации и абилитации инвалидов методами адаптивной физической культуры и адаптивного спорта (физической реабилитации и абилитации), то следует отметить, что Минспорт России и подведомственные ему научнопрактические организации, определенные в качестве методических центров по вопросам комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (Национальный государственный университет физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта, г. Санкт-Петербург), принимали активное участие в подготовке Законопроекта в части законодательного регулирования рассматриваемых вопросов.

Согласно данным Минспорта России, представленным для анализа в Комиссию, в 2021 году в рамках государственного контракта ФГБОУ ВО «Российский экономический университет имени Г.В. Плеханова» по заказу Минспорта России выполнена научно-исследовательская работа по теме «Разработка и обоснование стандарта оказания услуг по физкультурно-оздоровительным мероприятиям и спорту в системе комплексной реабилитации и абилитации инвалидов и детей-инвалидов». Данную разработку планируется использовать при подготовке документов для утверждения стандарта оказания услуг по физкультурно-оздоровительным мероприятиям и спорту в системе комплексной реабилитации и абилитации инвалидов и детей-инвалидов.

ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России ранее направлял в Минтруд России положительную рецензию на данный проект документа, а также позицию, согласно которой он может быть использован для разработки стандартов оказания инвалидам соответствующих услуг. Кроме того, Концепция и План при разработке были взаимоувязаны с положениями Плана реализации Стратегии развития физической культуры и спорта в Российской Федерации на период до 2030 года (далее – План мероприятий по реализации Стратегии) и другими документами стратегического планирования развития в Российской Федерации физической культуры и спорта.

Как указывает в своих материалах Минспорт России, из 117 пунктов Плана мероприятий по реализации Стратегии 23 мероприятия непосредственно касаются адаптивной физической культуры и спорта, соисполнителями по которым являются Паралимпийский и Сурдлимпийский комитеты России, всероссийские федерации, развивающие виды спорта инвалидов. В рамках реализации Плана мероприятий по реализации Стратегии Минспортом России совместно с Минтрудом России был разработан и утвержден План мероприятий по созданию условий для занятий физической культурой и спортом инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья, включая детей-инвалидов, до 2030 года.

Ключевыми мероприятиями данного плана являются совершенствование нормативных правовых документов в сфере адаптивной физической культуры и спорта, проведение всероссийских физкультурных мероприятий среди инвалидов, создание детско-юношеских спортивно-адаптивных школ и центров в субъектах Российской Федерации, реализация плана мероприятий по повышению значений показателей доступности для инвалидов объектов и услуг в сфере физической культуры и спорта, что в полной мере согласуется с задачами Концепции, приоритетными направлениями ее реализации и мероприятиями, предусмотренными Планом. Таким образом, согласно материалам, представленным Минспортом России, работа, проводимая по совершенствованию организации физической реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, методами адаптивной физической культуры и адаптивного спорта в полной мере скоррелирована с положениями Концепции и Плана. Стратегические документы государственного планирования по вопросам развития физической культуры и спорта в Российской Федерации также разрабатываются с учетом потребности инвалидов в мероприятиях по физической реабилитации и абилитации.

Суммируя все изложенное выше, можно сделать общий вывод о том, что основными заинтересованными федеральными органами исполнительной власти в 2021-2022 годах предпринимались и продолжают реализовываться меры по повышению доступности для инвалидов и детей-инвалидов реабилитационных и абилитационных услуг.

Вместе с тем, в отношении ряда федеральных органов исполнительной власти следует отметить, что данные меры не полностью гармонизированы по своему содержанию с положениями Концепции и Плана. В настоящее время осуществляется подготовка предложений в протокольные поручения по итогам очередного заседания Комиссии, состоявшегося 12.10.2022 г. Департамент по делам инвалидов Минтруда России и ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России предлагает включить результаты анализа, отраженные в настоящей статье, в протокол заседания Комиссии, в том числе отметить необходимость повышения контроля за реализацией Плана компетентными федеральными органами исполнительной власти.